嘉政办发〔2013〕159号

嘉兴市人民政府办公室关于印发

嘉兴市本级城乡居民基本医疗保险实施办法（暂行）的通知

各县（市、区）人民政府，市政府各部门、直属各单位：

    《嘉兴市本级城乡居民基本医疗保险实施办法（暂行）》已经七届市政府第25次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻实施。

                              嘉兴市人民政府办公室

2013年12月24日

    （此件公开发布）

嘉兴市本级城乡居民基本医疗保险

实施办法（暂行）

第一条  为确保市本级城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）制度的顺利实施，做好城乡居民参加基本医疗保险工作，根据《嘉兴市人民政府关于印发嘉兴市城乡居民基本医疗保险暂行规定的通知》(嘉政发〔2013〕 号，以下简称《暂行规定》)，制定本实施办法。

第二条  本办法适用于市本级〔南湖区、秀洲区、嘉兴经济技术开发区（国际商务区）〕范围内的居民医保及相关管理工作。

第三条  南湖区、秀洲区政府，嘉兴经济技术开发区（国际商务区）管委会和市政府有关部门按照《暂行规定》要求履行职责，加强协调配合，并指导、督促镇（街道）、村（社区）开展居民医保工作。

第四条  居民医保的参保对象为：

（一）具有市本级户籍未参加职工基本医疗保险的农村及城镇居民。

（二）非本地户籍，但持有浙江省居住证，在户籍地未参加新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险、职工基本医疗保险等社会基本医疗保险的新居民及其子女。

（三）各类全日制高等学校（包括民办高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生中未参加户籍地新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险等社会基本医疗保险的学生。

第五条  居民医保参保缴费期为上一年度11月1日至12月20日。

第六条  城乡居民应以家庭为单位，按年参保缴费。居民医保参保工作由镇（街道）统一组织实施，实行户籍所在村（社区）参保收缴后统一上解至镇（街道）财政专户，镇（街道）居民医保经办机构根据参保缴费名单统一登记录入。

符合条件的新居民参保工作由镇（街道）新居民事务所负责统一组织实施。

各类高校学生以学校为单位，由学校负责在册学生居民医保的登记、缴费和参保信息录入等工作。

符合《暂行规定》第十五条、第十六条规定超过缴费期需中途或接续参保的，参保人可持有效证明到镇（街道）居民医保经办机构办理参保缴费手续。

第七条  2014年度市本级居民医保筹资标准为650元/人/年，其中参保人员个人缴费260元/年，各级财政补贴390元/人/年，其中省市财政补贴215元/人/年、区财政补贴104元/人/年、镇（街道）财政补贴71元/人/年。

第八条  符合《暂行规定》第十七条规定的农村“五保”对象、城镇“三无”对象、持有效期内《最低生活保障救助证》的低保家庭、持证残疾人、持有效《城乡低收入家庭援助证》的重病患者、六十周岁以上老年人和未成年人、计生特殊家庭等困难参保人员，经区、镇（街道）民政、计生、残联等部门审核确认后，其个人缴费部分由当地（区、镇）政府承担。

第九条  参保人员在规定的时间内足额缴纳城乡居民基本医疗保险费的，保险有效期为次年的1月1日至12月31日。

参保人员在超过规定缴费时间后要求参保的，其费用按全年标准缴纳，居民医保待遇自缴费当月起的第四个月开始享受。

符合《暂行规定》第十六条参保条件，办理接续或中途参保的，按全年标准缴纳居民医保费后，自缴费次月起按规定享受居民医保待遇。

新生儿在出生3个月内办理参保手续并缴纳全年费用的，其保险有效期自出生之日至缴费当年12月31日。

第十条  一个医保年度内，参保人员在定点医疗机构普通门（急）诊就医所发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，按以下规定支付：

( 一）实行国家基本药物制度的一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）报销比例为40%，二级（县级）医疗机构报销比例为15%，三级（市级）医疗机构报销比例为10%。统筹地以外医疗机构发生的门诊医疗费用不予支付。

（二）居民医保基金门诊年度最高补偿额为800元。

第十一条  门（急）诊治疗特殊（规定）病种，包括恶性肿瘤放化疗、尿毒症、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重性精神病、儿童孤独症、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、艾滋病机会性感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）等10种特殊病种，其在门诊发生的符合居民医保规定支付范围的针对性治疗费用，可视作住院医疗费用（不计起付标准），先按40%比例报销，当年度门诊列报费用累计4000元以上部分按65%比例报销。

确诊为苯丙酮尿症的10岁以内患儿，根据医生处方在指定地点购买无苯丙氨酸奶粉的费用纳入特殊病种门诊报销范围。

第十二条  一个医保年度内，参保人员在定点医疗机构住院就医所发生的符合居民医保规定支付范围的医疗费用，按以下规定支付：

（一）居民医保基金住院起付标准为：一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）300元，二级（县级）医疗机构500元，三级（市级）医疗机构1000元；市外三级医疗机构为2000元，市外其他医疗机构为2500元。

居民医保基金住院起付标准按次计算，每次住院起付标准以下部分，由个人自负;住院期间发生转院的，起付标准按高级别医院以一次计算。

（二）居民医保住院医疗费用起付标准以上最高支付限额以下部分，居民医保基金按以下办法支付：一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构），基金支付比例为80%;二级（县级）医疗机构，基金支付比例为75%;三级（市级）医疗机构，基金支付比例为65%。

（三）结算年度内居民医保住院医疗费用年度最高支付限额暂定为12万元。

（四）参保人员发生的住院医疗费用按居民医保政策规定报销后，结算年度内其个人累计自负费用超过1.5万元部分，由城乡居民大病保险给予不低于55%比例补偿。具体办法另行制订。

第十三条  参保人员应在市本级城乡居民基本医疗保险定点医疗机构范围内选择就医。鼓励参保人员在基层社区卫生服务机构就医。

参保人员在市本级定点医疗机构就医时，应当出示本人有效社会保障·市民卡。医疗费用凭卡直接结算，个人自负、自费部分由医疗机构直接收取，并出具医疗费用专用结算凭证。应当由基金支付的，由定点医疗机构按照协议与医保经办机构按月结算。

第十四条  建立分级医疗和双向转诊制度，简化转诊流程，规范转诊管理。市域范围内居民医保定点医疗机构实行互认，参保人员转往市域内本统筹地以外医疗机构住院治疗的，其发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，先由个人自费5%，再按规定支付。参保人员因病情需要，转往市外定点医疗机构住院治疗的，应按规定办理登记备案手续，转往杭州、上海当地基本医疗保险定点三级医疗机构住院治疗，或因临时外出在市外医疗机构急诊、抢救的，其发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，先由个人自费10%，再按规定结算；按规定转入上海、杭州以外当地三级定点医疗机构住院治疗的，先由个人自费20%，再按规定结算。

参保人员未按规定办理登记备案手续或在市外其他基本医疗保险定点医疗机构诊治的，其发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，先由个人自费30%，再按本规定的三级医疗机构报销比例结算。

因转院、信息系统故障等原因而未能刷卡结算的，参保人员应在现金垫付相应医疗费用后3个月内，凭医疗费用专用结算凭证（发票原件）、清单、出院小结等到镇（街道）居民医保服务机构办理申报结算手续。

第十五条  居民医保基金支付的用药、服务项目目录范围按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》（以下简称《目录》）和国家、省、市有关规定执行。

第十六条  居民医保实行定点医疗机构管理制度。各定点医疗机构应严格执行出入院（转院）标准，合理治疗、合理检查、合理用药，杜绝基本医疗保险基金的浪费，保证参保人员的基本医疗需求。

市本级统筹后，原区级统筹管理的居民医保定点医疗机构实行互认。暂行规定实施后一年内，暂停确认新设居民医保定点医疗机构。

第十七条  市社会保障事务局负责市本级居民医保具体业务的经办管理，指导镇（街道）居民医保服务机构开展参保登记和医疗费用日常受理业务。为提高医疗保险的经办效率，方便参保人员医疗费用的结算，居民医保医疗费用结算业务，委托有经办职工补充医疗保险和城乡居民大病保险经验的第三方服务机构经办。

第十八条  市社会保障事务局、各定点医疗机构和第三方服务机构应加强医保信息系统建设，为参保人员提供方便、快捷的基本医疗保险服务。市社会保障事务局会同南湖区、秀洲区、嘉兴经济技术开发区（国际商务区）居民医保主管部门，妥善备份经确认的历年城乡居民合作医疗保险相关数据库和资料。

第十九条  居民医保资金实行收支两条线管理，参保人员所缴医疗保险费全部纳入社会保障资金专户管理。

建立健全居民医保基金内部控制机制，强化内部制约和监管，规范票据、现金、资金划拨流程。完善基金征缴和对账机制，提高基金征缴进度，确保资金安全。

居民医保基金按年决算，当年不足支付的，由历年结余基金支付，历年结余基金仍不足支付的，由市、区、镇（街道）财政分别补贴（具体办法由市财政局另行制订）。

市本级统筹自2014年1月1日起实施。2013年12月31日前发生的医疗费用仍由原统筹地按规定结算。

第二十条  城乡居民基本医疗保险参保人员基础信息按参保人员的户籍类别分别标识，各类财务和业务数据应按上级有关部门要求分类统计，按时报送。

第二十一条  任何组织或个人均有权举报、投诉定点医疗机构、医保经办机构、相关部门工作人员及参保居民违反基本医疗保险有关规定的行为。

医保经办机构、定点医疗机构以及药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的，由医疗保险行政主管部门依据《社会保险法》第八十七条规定处理。

城乡居民以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由医疗保险行政主管部门依据《社会保险法》第八十八条规定处理。

医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险行政主管部门依据《社会保险法》第八十九条规定处理：

（一）未履行医疗保险法定职责的；

（二）未将医疗保险基金存入财政专户的；

（三）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；

（四）丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；

（五）有违反社会保险法律、法规的其他行为的。

第二十二条  居民医保缴费标准和待遇标准随着经济社会发展和居民医保基金运行状况适时调整。调整方案由市人力资源和社会保障局会同市财政局提出，报市政府批准后实施。

第二十三条  原各统筹地城乡居民合作医疗保险历年家庭账户资金，由原各统筹地按家庭成员平均分摊办法进行清算。清算后，其资金统一上解至市本级居民医保基金。转入后的个人账户，可用于支付普通门（急）诊发生的符合基本医疗保险规定支付范围内的医疗费用，个人账户用完后再由基金按规定支付，个人账户支付的资金不纳入门诊最高支付额度范围。

本办法未予明确事项，按照《暂行规定》及有关配套办法执行。

第二十四条  本办法自2014年1月1日起施行。