各县（市、区）人民政府，市政府各部门、直属各单位：

为进一步巩固发展城乡居民合作医疗保险制度，提高城乡居民医疗保障水平，切实改善民生，根据国务院、省政府关于建立新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保障制度、大学生参加城镇居民基本医疗保险工作、深化医药卫生体制改革责任书的目标任务，以及卫生部、民政部《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》等要求，经市政府同意，结合实际，现就做好2011年全市城乡居民合作医疗保险工作提出如下意见，请认真贯彻执行。

一、主要目标

（一）2011年人均筹资总额不低于400元/人·年。

（二）农村居民、城镇居民（包括城镇中小学生）、大学生参保率均达到90%以上。

（三）参保城乡居民合作医疗政策范围内住院费用报销比例达到60%以上，门诊费用报销比例达到25%以上。

（四）全市合作医疗政策实行“十一个统一”，即统一筹资机制、统一筹资标准、统一参保对象、统一起报线、统一封顶线、统一补偿水平、统一结报方式、统一特殊病种门诊补偿范围、统一嘉兴市范围内各县（市、区）同级定点医疗机构互认、统一将国家基本药物目录纳入合作医疗用药目录、统一提高参保儿童白血病、先天性心脏病医疗保障水平。

（五）坚持城乡居民合作医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则，年度基金结余率控制在10%以内。

（六）开展城乡居民合作医疗保险支付方式改革试点。

二、参保对象

（七）本地户籍农村居民。

（八）本地户籍非职工基本医疗保险参保对象的城镇居民。

（九）非本地户籍，在户籍地未参加新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、未纳入职工基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的持有居住证的新居民及其子女。

（十）全市各类全日制高等学校（包括民办高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生中未参加户籍地新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的学生。

三、参保办法

（十一）城乡居民合作医疗保险参保对象只能选择本市范围内的其中一个县（市、区）统筹地参保。

（十二）本地户籍农村居民以户（家庭）为单位参保，在户籍所在地镇（街道）办理参保手续。

（十三）本地户籍城镇居民（含城镇中小学生）以户（家庭）为单位参保，可在户籍所在镇（街道）或所在学校办理参保手续。市本级在户籍所在镇（街道）办理参保手续。

（十四）全市各类全日制高等学校（包括民办高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生中未参加户籍地新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的学生（包括本地和外地户籍），在所在学校办理参保手续。

（十五）符合城乡居民合作医疗保险参保条件的新居民及其子女可以户（家庭）或个人为单位参保，在居住地镇（街道）新居民事务所办理参保手续。在办理参保手续时需提交未参加户籍地新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的证明。

（十六）中途参保的按《浙江省人民政府办公厅关于做好2009年新型农村合作医疗工作的通知》（浙政办发明电〔2008〕271号）中的相关规定执行。

四、政策措施

（十七）筹资办法

1．2011年全市城乡居民合作医疗保险人均总筹资额不低于400元/人·年，各县（市）出资对象及比例自行确定。

市本级人均总筹资额400元/人·年，其中，个人出资160元/人·年，各级财政出资240元/人·年，财政出资比例按2010年标准执行。其中，统筹基金不低于330元/人·年，个人账户以户（家庭）为单位建立，70元/人·年。

2．参保儿童患白血病和先天性心脏病两类特殊疾病的补偿资金，由财政单独安排。

市本级参保儿童患白血病、先天性心脏病两类特殊疾病的补偿资金，由市、区二级财政各按参保居民人均3元的标准安排。各县（市）根据当地实际情况自行确定筹资标准。

3．建立以统筹区为单位的城乡居民合作医疗保险风险基金，各县（市、区）根据合作医疗基金运行情况由财政单独安排。当年度合作医疗保险基金的超支部分，由合作医疗保险风险金支付，当年度风险金结余部分自动结转为下一年度风险金，不得挪作他用。

4．村级集体经济组织、城镇街道和企业对参保居民要给予扶持，并积极动员鼓励社会力量捐资支持合作医疗，以提高合作医疗保障水平。政府资助和社会捐助的资金全部纳入合作医疗保险统筹基金，具体办法由各县（市、区）根据实际制定。

5．持有《最低生活保障救助证》或《社会救助金领取证》、《特困残疾人优惠证》等的低保人员、特困残疾人，其个人缴费部分由当地政府承担。其他生活困难的残疾人经过申请、审核和公示等程序，也可参照办理。具体政策由各县（市、区）制定。

市区建设、新兴、南湖、新嘉、解放等街道应由街道出资部分和上述持证的低保人员、特困残疾人参保对象个人出资部分，由市、区两级财政各承担50%。

6．符合城乡居民合作医疗保险参保条件并办理浙江省居住证的新居民，其个人出资标准与参保地城乡居民相同，其余部分由所在单位承担，税前列支。父母双方或一方持有《浙江省居住证》并在嘉兴就读的中小学生参加城乡居民合作医疗保险，其个人出资标准和政府资助标准与参保地户籍城乡居民相同。

（十八）补偿办法

1．住院费用起报线，全市镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）为300元。

市本级：二级甲等医院为500元；市内三级乙等医院为800元、三级甲等医院为1000元；市外[嘉兴市所辖县（市、区）外]定点医疗机构为1200元。

2．2011年住院费用最高补偿额为100000元，大、中小学生为120000元。

3．政策范围内住院费用报销比例达到60%以上。

市本级：镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）报销比例为70%，其中大、中小学生75%；二级甲等医院报销比例为65%；市内三级医院报销比例为60%；市外定点医疗机构[嘉兴市所辖县（市、区）外]报销比例为45%。每次住院均应按所在医院的级别对应扣除起报线部分后再予以报销。国家基本药物目录之外的列报费用报销比例下降5个百分点。市级医院要逐步提高甲类药物的使用比例，具体考核办法另行制定。

4．普通门诊费用报销，在全市各级定点社区卫生服务机构中实行。非定点社区卫生服务机构不予报销。国家基本药物目录之外的列报费用报销比例下降5个百分点。针灸、草药等中医药服务项目的门诊补偿比例高于西医药列报费用补偿比例10个百分点。

市本级普通门诊列报费用报销先由家庭账户支付，家庭账户每次按70%支付，家庭账户用完后，城乡社区卫生服务机构报销比例为30%，由统筹基金支付，最高补偿额600元（不含家庭账户费用）。家庭账户当年未用完的可转至下一年使用。

5．特殊病种门诊费用补偿：对恶性肿瘤放化疗、尿毒症血透、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病和重症并进行系统管理的精神病等7种疾病的门诊补偿，范围为全市合作医疗定点医疗机构、市外县级以上公立医疗机构。市本级：先按普通门诊报销，当年特殊病种门诊总费用累计4000元以上部分的列报费用，按住院补偿标准执行，特殊病种门诊最高补偿额为20000元。各县（市）可根据当地实际制定具体政策。

患肺结核病的，在国家已有“免费”政策的基础上，其余因肺结核病辅助治疗发生的费用，纳入特殊病种门诊费用报销范围；确诊为苯丙酮尿症的10岁以内的患儿，根据医生处方在指定地点购买无苯丙氨酸奶粉的费用纳入特殊病种门诊报销范围。

6．住院分娩补偿：参保孕产妇住院分娩，在享受省卫生厅和省财政厅联合下发的《浙江省农村孕产妇住院分娩补助项目管理方案》（浙卫发〔2010〕51号）规定的每人500元补助后，有妊娠合并症、并发症等高危因素的，其住院分娩发生的费用纳入合作医疗住院补偿范围。

（十九）儿童两类特殊疾病补偿办法

1.儿童两类特殊疾病的范围：根据《浙江省提高农村儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平试点实施方案（试行）》的规定，确定为0～14周岁（含14周岁）参保儿童患先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病等6个病种。

2.儿童两类特殊疾病补偿：先天性心脏病实行按病种总额限价（总额限价标准见附件）。报销比例：嘉兴市定点医院为95%，其中75%由合作医疗两类特殊疾病专项资金单独支付，20%由民政救助资金支付；市外定点医疗机构为90%，其中70%由合作医疗两类特殊疾病专项资金单独支付，20%由民政救助资金支付。

儿童先天性心脏病实际发生费用低于总额限价的，按实际发生费用结算。实际发生费用超出总额限价的，对超出总额限价费用部分，凡在浙江省定点医院就诊的，由定点医院和患者按1：1比例承担，患者超出限定费用的自负50%部分可继续享受普通合作医疗报销待遇。凡在浙江省以外的定点医院就诊的，超出限定的费用由患者自负。

儿童白血病（含其并发症，但不包括规定病种之外的费用），执行现有医疗收费政策（标准化诊疗方案指导价见附件），报销比例：嘉兴市定点医院为95%，其中75%由合作医疗两类疾病专项资金单独支付，20%由民政救助资金支付；市外定点医院为90%，其中70%由合作医疗两类疾病专项资金单独支付，20%由民政救助资金支付。最高补偿额为150000元。

3.儿童两类特殊疾病报销办法：按省卫生厅、省民政厅有关要求执行。

4.儿童两类特殊疾病定点医院：

儿童先天性心脏病：按照省卫生厅的要求，确定浙江大学医学院附属儿童医院、上海市医学儿童中心、嘉兴市第一医院、嘉兴市第二医院等4家医院为儿童先天性心脏病救治定点医院。

儿童白血病：按照省卫生厅的要求，确定浙江大学医学院附属儿童医院、浙江省中医院、上海市医学儿童中心、上海儿科医院、嘉兴市第一医院、嘉兴市第二医院等6家医院为儿童白血病救治定点医院。

患有上述疾病的参保儿童在非两病定点医院住院治疗的，不享受本规定补偿政策，但在限定费用（限定费用参照同级定点医院标准）和规定目录内可享受合作医疗普通疾病补偿政策。

（二十）开展城乡居民合作医疗保险支付方式改革试点。确定嘉善县为试点县，试点方案由当地政府制定，报市政府备案。鼓励其他县（市、区）积极探索合作医疗保险支付方式改革。

（二十一）全市各县（市、区）同级定点医疗机构互认。全市范围内各级定点医疗机构住院门诊医疗费用报销比例按统筹地区同级医疗机构报销政策执行。

（二十二）加强与医疗救助制度的衔接。大力资助符合条件的困难群众参保，对低保对象等困难群众合作医疗保险起报线以下部分医疗费用给予救助。医疗救助承担的医疗费用，由医疗救助专项资金支付，当地财政或民政部门定期与医院结算，具体政策由各县（市、区）制定。

五、工作要求

（二十三）加强组织领导。各县（市、区）人民政府、市级各部门要提高新形势下巩固发展城乡居民合作医疗保险制度重要意义的认识，加强领导、创新机制、完善措施、落实责任、强化考核。要将城乡居民合作医疗工作列入市对各县（市、区）、各部门，县（市、区）对乡镇（街道）、部门年度考核内容，每年由市、县（市、区）政府组织对城乡居民合作医疗保险工作全面考核，使全市城乡居民合作医疗保险工作同步推进，可持续发展。

（二十四）加强基金监管。各县（市、区）要切实加强统筹区基金的监管，完善监督措施，落实监管责任。要认真执行财政部、卫生部有关基金财务会计制度，从基金的筹集、拨付、存储、使用等各个环节着手，规范基金监管措施，做到财政专户管理和核算，专款专用，对合作医疗基金每年进行一次365bet在线体育投注网_365平台拒绝提款怎么办_bte365体育，以县（市、区）为单位，每月进行一次基金运行情况分析，每半年进行基金运行情况检查，及时发现问题，落实措施，确保基金安全运行。为保证各级城乡居民合作医疗资金及时、足额到位，从2010年起，市、县（市、区）、镇（街道）财政资助资金在每年5月底前将全年应拨资金直接拨付到县（市、区）的城乡居民合作医疗基金专户。

（二十五）加强合作医疗管理机构建设。各级政府要加强管理机构队伍建设，按要求落实人员编制，配足工作人员，并保证必要的工作经费。

（二十六）加大信息化建设力度。按照分级负责管理的原则，加强以统筹区为单位城乡居民合作医疗信息系统建设、维护、管理，实现管理机构、经办机构、定点医疗机构之间的联网，合作医疗、医疗救助“一站式”实时结报，信息共享，实现市、县（市、区）之间的合作医疗信息系统联网，合作医疗结报“一卡通”。实行县（市、区）级网上审核、市级网上信息汇总分析，建立全市监测网络和评估体系。改进监管手段，建立监管长效机制，提高管理服务水平和效率。要强化工作人员培训，对合作医疗管理机构、经办机构工作人员，组织开展有关合作医疗政策、基本财务会计制度、用药目录和服务目录规范使用等业务知识的学习培训，提高管理机构、经办机构人员的业务水平。

（二十七）加强定点医疗机构监管。各级卫生行政部门要按照分级管理的原则，加强对各级各类定点医疗机构合作医疗费用使用情况的监管，严格执行同级医疗机构检查结果互认，严禁合作医疗用药、服务目录超范围补偿，坚持因病施治、合理用药、合理检查，遏制过度医疗。进一步完善审核员制度，强化审核员责任。充分发挥社区卫生服务机构对城乡居民合作医疗制度的促进作用，正确引导居民就近就医，控制医疗费用的不合理增长。

（二十八）积极做好新居民的参保工作。引导本地户籍外出务工居民参加城乡居民合作医疗保险。做好外出务工参保居民的就医补偿工作，探索建立在外出务工人员比较集中的城市确定定点医疗机构、方便外出务工居民就医报销的机制。

积极探索非本地户籍新居民的参保结报方式。将各县（市、区）合作医疗定点医疗机构列为有条件的新居民户籍地合作医疗定点医疗机构，使已参加户籍地合作医疗的新居民在嘉兴就医费用可回参保地报销。

（二十九）进一步落实部门责任。将合作医疗保险工作列入党政领导干部实绩考核内容；卫生部门要指导、督促本地区合作医疗工作的实施，严格定点医院的准入，加强定点医疗机构的监管，控制医疗费用的不合理增长，加强合作医疗支付方式改革试点工作指导，定期分析公布有关信息；财政部门要做好资金的预算安排工作，确保资金按要求及时到位并加强监管；365bet在线体育投注网_365平台拒绝提款怎么办_bte365体育部门要依法对合作医疗基金的收缴和使用情况进行365bet在线体育投注网_365平台拒绝提款怎么办_bte365体育、监督和检查；教育部门要做好在校大、中小学生参保的宣传发动和统计工作，确保完成大、中小学生参保率达到90%以上的目标任务；民政部门要做好儿童白血病、先天性心脏病两种特殊疾病等困难人群的医疗救助的补偿工作；劳动保障部门要配合做好城镇居民参保的有关工作；社会保障事务部门要做好市本级合作医疗信息系统的建设，按照政策及时调整完善合作医疗信息系统，确保新年度参保居民按时实时结报，及时进行数据汇总，费用监管到位；新居民事务部门要做好新居民参保及统计工作；统计部门每年1月底前及时提供城镇居民、农村居民的应参保人数。

（三十）各县（市、区）要依据本意见制定具体实施方案。

（三十一）本意见由市城乡居民合作医疗保险工作领导小组办公室负责解释，自2011年1月1日起执行，原有政策与本意见不一致的，以本意见为准。

附件：嘉兴市儿童先天性心脏病单病种总额限价标准

嘉兴市人民政府办公室

二○一○年十二月三日