各县（市、区）人民政府，市政府各部门、直属各单位：

《嘉兴市完善医疗救助制度构建因病致贫返贫防范长效机制实施办法》已经九届市人民政府第16次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真组织实施。

嘉兴市人民政府办公室

2022年11月29日

嘉兴市完善医疗救助制度

构建因病致贫返贫防范长效机制实施办法

为进一步减轻困难群众医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线，根据《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省构建因病致贫返贫防范长效机制实施方案（2022—2025年）的通知》（浙政办发〔2022〕42号）、《浙江省医疗保障局等7部门关于印发〈浙江省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果促进共同富裕有效衔接乡村振兴战略实施意见〉的通知》（浙医保联发〔2021〕25号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施办法。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党中央、国务院扎实推动共同富裕重大战略部署，按照省委、省政府“扩中”“提低”和收入分配制度改革要求，坚持以人民为中心，以数字化改革为引领，尽力而为、量力而行，优化调整医保扶贫帮困政策，健全防范化解因病致贫返贫长效机制，增强对困难群众基础性、兜底性保障，减轻其看病就医后顾之忧，进一步提升人民群众获得感、幸福感和安全感。

（二）主要目标。围绕解决人民群众最关心、最直接、最现实的医疗保障问题，进一步夯实基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障基础，加强与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，基本建成政府主导、多方参与、共建共享的多层次医疗保障体系，全面构建因病致贫返贫防范长效机制，确保资助困难群众参加基本医疗保险率达到100％，符合条件的因病困难群众基本生活保障率达到100％，困难群众医疗费用综合保障率达到85％以上、医疗费用个人负担率控制在15％以内、高额医疗费用动态清零化解率达到100％。

二、主要措施

（一）加强病贫风险监测，强化主动识别动态保障。

1．实施居民健康监测。深化高血压、糖尿病等慢性病门诊用药保障和健康管理专项行动，实行城乡同质同标的免费健康体检制度，建立医防融合的全生命周期健康服务体系。强化家庭签约医师责任，完善困难群众健康管理档案，及时关注、监测困难群众重大疾病诊疗情况，精心提供健康咨询、定期巡诊、心理辅导、政策宣传等服务，不断提升居民健康管理水平。（责任单位：市卫生健康委、市医保局）

2．健全风险预警监测。智慧医保平台设置因病致贫返贫预警监测提示，重点监测基本医疗保险参保人员年度医疗费用自付超过5000元潜在对象，排查其罹患重大疾病、医疗费用负担等情况，及时推送给民政部门。民政部门通过“三走”（走下去、走进门、走近人）工作机制，对推送对象开展入户调查及政策宣传，及早发现因病致贫返贫风险，及时将符合条件的对象纳入最低生活保障等救助范围。（责任单位：市医保局、市民政局）

3．完善参保状态监测。建立健全困难群众参保缴费台账，做好动态更新维护，做实做细新增困难群众参保征缴工作，资助困难群众参保率达到100％。重点加强对因病致贫返贫风险潜在对象参保缴费状态的监测，优化审核流程，实现智能纠错，确保参保全覆盖、待遇不中断。推动职工和居民在就业地、常住地有序参保，巩固提高参保覆盖率，做好医保关系转移接续。按照国家和省有关规定，根据人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式。（责任单位：市医保局、市民政局、市人力社保局）

4．强化病贫信息联动。率先上线省“浙里病贫共济”应用场景，做好部门数据实时交互、清洗、比对，建立因病致贫返贫风险潜在对象分类识别机制，实现对监测对象的分类入库和动态管理。推进困难群众医疗救助“一件事”改革，实现困难群众资格认定入库、资助参加城乡居民基本医疗保险、发放基本生活保障等“一件事”联办。完善“党建+社会救助”应用场景，强化因病致贫返贫对象主动发现，加大救助帮扶，确保困难群众应保尽保。（责任单位：市医保局、市民政局）

（二）完善医疗救助政策，强化三重制度综合保障。

5．明确救助对象范围。医疗救助对象主要包括：特困供养人员（一类），最低生活保障家庭成员（二类），最低生活保障边缘家庭成员（三类），支出型贫困家庭成员（四类），市、县（市、区）人民政府规定的其他特殊困难人员（五类）。（责任单位：市医保局、市民政局）

6．统一资助参保政策。按照医疗救助属地管理的原则，经民政部门认定的困难救助对象，由户籍地统一资助参加城乡居民基本医疗保险并实施医疗救助。一类、二类和三类对象，以及民政部门认定的未纳入低保和低边的困境儿童（纳入五类）按规定全额资助参保。新增医疗救助对象，当月资助参保，次月基本医保和医疗救助待遇生效。医疗救助退出对象，当年资助参保继续有效，次年不再资助参保；对民政部门认定的过渡期内（渐退期）的医疗救助对象，继续资助参保并实施医疗救助。（责任单位：市医保局、市民政局）

7．完善医疗救助待遇。医疗救助对象在定点医药机构发生的政策范围内的医疗费用，扣除基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后的个人负担部分，纳入医疗救助范围。一个年度内，一类对象全额救助；二类对象按90%救助；三类对象按80%救助；四类对象以及民政部门认定的未纳入低保和低边的困境儿童按70%救助，支出型贫困对象纳入低保或低边的按相应比例救助；五类对象按不低于50%救助。加强其他困难人员医疗救助，本市户籍的0-14周岁（含14周岁）患先天性心脏病、白血病病种的参保儿童按80%救助；新认定（含退出后再次认定）的因病纳入低保、低边的支出型困难人员，认定前6个月政策范围内医疗费用纳入医疗救助范围。医疗救助年度最高救助额为12万元，“同一对象”符合多项救助政策的，按照“就高、从优”原则,不重复享受。（责任单位：市医保局、市民政局）

8．规范救助资金管理。医疗救助资金列入当地财政预算，按照年度收支平衡原则，合理安排医疗救助资金，市、区按1：1比例分担、动态筹集。针对符合条件的救助对象，落实资助参加城乡居民基本医疗保险缴费补贴，原则上医疗救助累计结余资金不超过当年筹集资金总额的15%。加强对医疗救助资金使用的监督检查，确保医疗救助资金的合理使用和专款专用。（责任单位：市医保局、市财政局）

（三）健全梯次减负机制，强化多方联动兜底保障。

9．引导合理有序就医。按照安全有效、经济适宜、保障基本的原则，引导定点医药机构医务人员和参保患者优先选择同质优价治疗方案、集中带量采购中选药品、国家谈判药品、医保目录内药品耗材和诊疗项目，全面实行医学检验检查结果互认。落实国家规定的困难人员市域内定点医疗机构住院“先诊疗后付费”、免除住院押金措施，完善分级诊疗制度，优化转诊转外就医程序。医疗救助对象按规定转诊并在定点医疗机构就医，住院起付线连续计算，执行参保地同等待遇政策。持续打击挂床住院、虚假诊疗等违规行为，严格控制不合理费用支出。巩固扩大跨省异地就医直接结算成果，实现基本医保、大病保险、医疗救助等医疗费用“一站式”结算全覆盖。（责任单位：市医保局、市卫生健康委）

10．鼓励发展商业保险。完善“嘉兴大病无忧”惠民型商业补充医疗保险，巩固扩大投保覆盖面，医疗救助资助参保对象、持证残疾人由财政予以全额资助投保，鼓励在产品定价、赔付条件、保障范围等方面推出惠民举措，向特殊困难群体适当倾斜，满足三重制度保障外的补充保障需求。协同推进低收入农户政策性补充保险，加强职工工会互助保障，进一步减轻群众重特大疾病医疗费用负担。（责任单位：市医保局、市农业农村局、嘉兴银保监分局、市残联、市财政局、市总工会）

11．凝聚社会力量帮困。发挥临时救助功能，多部门协同发力，靶向施策，确保因突发重大疾病、必需的医疗费用支出突然增加超出承受能力的困难家庭纳入当地临时救助范围，共同做好因病致贫返贫防范工作。整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，支持社会力量参与大病救助，鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，多方联动降低因病致贫返贫风险。健全各类资金综合保障绩效评价，提高使用效率。（责任单位：市医保局、市民政局、市财政局、市妇联、市红十字会、市慈善总会）

12．健全兜底保障机制。建立部门联席会议机制，探索推行家庭和个人大病医疗费用负担封顶，对执行就医指导方案且经规范转诊的困难群众（一类、二类、三类对象），在经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业补充保险、慈善捐赠等多重保障后，将困难个人自付医疗费用化解在3万元以下、家庭自付医疗费用化解在5万元以下，高额医疗费用动态清零化解率达到100%。采用“嘉兴大病无忧”共保体出一点、慈善公益捐一点、爱心企业赠一点等多渠道筹集方式，在县（市、区）红十字会建立医保暖心无忧专项基金，专项用于化解困难人员高额医疗费用负担。（责任单位：市医保局、市民政局、市财政局、市卫生健康委、市红十字会、市总工会、市慈善总会）

三、组织实施

（一）加强组织保障。各地各部门要提高政治站位，将防范化解困难群众因病致贫返贫作为共同富裕“扩中”“提低”的重大改革任务，纳入重要议事日程，强化政策与资金保障。发挥财政资金引导作用，鼓励和规范更多社会力量、资金投向因病致贫返贫重点群体激励保障项目。各县（市、区）政府要压实主体责任，细化政策措施，强化监督检查，确保工作落实落地。

（二）加强部门协同。医疗保障部门负责完善多层次的医疗保障体系，构建因病致贫返贫防范长效机制；民政部门负责医疗救助对象认定，支持慈善救助发展；财政部门负责按规定做好资金保障；农业农村部门负责低收入农户监测和信息共享比对；卫生健康部门负责加强对医疗机构的行业管理，规范诊疗服务；税务部门负责基本医保保费征缴、税收优惠政策落实；银保监部门负责加强行业监管，规范商业健康保险发展；红十字会负责医保暖心无忧专项基金管理；工会、妇联、残联、慈善总会等组织按职责做好相关群体医疗互（补）助和大病困难帮扶。

（三）加强督导宣传。开展因病致贫返贫防范长效机制综合监测，加强信息动态管理，及时跟踪帮扶政策落实和待遇享受情况。加大对各地各部门组织实施情况的督查力度，采用大数据监测、第三方满意度调查等方式，开展工作综合评价，做好评估激励，形成层层分工负责、上下协同高效的工作格局。加强政策宣传解读，提高群众对政策的知晓率，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。

本办法自2023年1月1日起实施。《嘉兴市人民政府办公室关于印发嘉兴市本级城乡困难群众医疗救助办法的通知》（嘉政办发〔2007〕23号）同时废止。市级各部门出台的其他文件与本办法不一致的按本办法执行。

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