各县（市、区）医疗保障局（分局）、财政局，嘉兴经济技术开发区财政金融部、民生事业部，市财政局港区分局，嘉兴港区人力社保局：

现将《嘉兴市贯彻落实医疗保障待遇清单制度实施办法》印发给你们，请认真贯彻实施。

嘉兴市医疗保障局                嘉兴市财政局

2022年11月29日

嘉兴市贯彻落实医疗保障待遇清单制度

实施办法

为贯彻落实浙江省医疗保障局、浙江省财政厅《浙江省贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案》和《浙江省医疗保障待遇清单（2021版）》，结合我市实际，现制定本实施办法如下：

一、总体目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照“确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限，规范决策制定流程”的总要求，根据国家统一框架和全省统一要求，推动全市范围内医疗保障制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一。贯彻省三年行动方案要求，到2023年底，全面落实国家和省医疗保障待遇清单制度，完成清理规范医疗保障清单外政策，基本实现决策权限清晰合规、制度体系统一规范、保障标准合理均衡。

二、主要原则

（一）坚持依法依规。围绕基本保障、公平适度、责任分担、稳健持续、科学决策，尽力而为、量力而行，规范政府责任边界，严格执行清单确定的基本支付范围和标准，推进制度管理法治化、规范化、标准化。

（二）坚持集中统一。市级按照法律法规及国家、省政策要求，在规定权限范围内组织贯彻落实措施，推进政策纵向统一、待遇横向平衡，各地不得自行出台超出清单授权范围的制度和政策，确保统筹区内基金安全和制度公平可及。

（三）坚持平稳衔接。按照杜绝增量、规范存量的要求，妥善处理好政策衔接和待遇平稳过渡等问题，正确引导预期，及时防范化解风险。

三、重点任务

市级与各县（市）要认真对照省医疗保障待遇清单制度要求，全面梳理现行制度和政策，对以往出台的与省清单不相符的制度政策，进行全面清理规范，确保2023年底前如期完成各项工作任务，实现医疗保障制度安排的规范统一。

（一）统一医疗保障制度

按照“谁出台谁负责清理”的原则，市级与各县（市）应当全面梳理与省清单不相符的制度政策措施，明确清理范围和时限，合理设置过渡期，逐步消化存量。2022年底前，各项补充医疗保险制度名称、制度设置全部统一至清单要求；市级统一完善医疗救助制度安排，健全规范机制措施。2023年底前，全市范围自行设立的三重保障制度框架外的地方性保障制度安排全部清零，做到待遇平稳过渡。（牵头处室：市局改革发展处）

（二）统一基本保障政策

统一政策项目设置和名称，逐步规范政策标准。2022年底前，全市三重保障制度中各项政策项目设置和名称统一与省清单保持一致；全面做实基本医疗保险市级统筹，取消影响人员流动的地方性政策门槛，不得根据职业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策。2023年底前，规范门诊保障政策，完成职工基本医疗保险个人缴费基数调整、门诊共济保障机制改革；根据全省统一门诊慢特病基本病种要求，逐步规范全市门诊慢特病病种范围与支付政策；基本医疗保险筹资标准、起付标准、支付比例、最高支付限额基准以省清单为参照，实现全市筹资和待遇基本均衡，助力推进省级统筹。（牵头处室：市局改革发展处）

（三）统一基金支付范围

全市严格执行全省统一的医保药品、医用耗材、诊疗项目和医疗服务设施目录。医用耗材、医疗服务项目医保管理政策等，严格按照国家和省规定政策执行。执行统一的全市公立医院医疗服务价格。市级定价原则上不高于省级定价，并应与经济发展水平相近、医疗水平相当、相邻地市的价格水平保持合理均衡，经省医保局审定后执行。（牵头处室：市局医药服务处）

（四）统一规范决策权限。全市应严格执行省清单明确的决策权限，严禁越权行事。市级按照国家和省筹资待遇政策规定，组织制订实施细则，各县（市、区）负责具体落实。全市统一在制度政策出台前上报省医保局备案，未经备案不得实施，确保上下贯通。鼓励各地规范履行请示报告程序，因地制宜探索符合中央改革方向的新机制、新办法，切实维护群众基本医疗保障需求。重大事项严格按照决策权限逐级上报。（牵头处室：市局改革发展处）

（五）统一医保经办服务。利用“智慧医保”系统和“政务服务2.0”平台，统一全市规范经办规程，构建“10分钟”便民服务圈，打造长三角地区医保服务最便捷城市。实行医保业务无差别受理，实现30个医保核心服务事项下放镇（街道），8个高频事项下放村（社区）。推进医保经办业务“网上办”“掌上办”，构建“全市通办”服务格局，推进高频服务事项“全省通办”“跨省通办”。探索“医银合作”“政保合作”，利用银行、保险公司等网点布局优势，拓展医保经办服务渠道。大力推广“机器换人”经办服务，打造家门口的“医保服务大厅”。（牵头单位：市医保中心）

四、组织保障

（一）提高政治站位。高度重视医疗保障待遇清单制度落地工作，充分认识到这是贯彻落实党中央、国务院和省委省政府深化医疗保障制度改革的重要配套政策，是加快构建省级统筹政策框架的重要举措。成立市贯彻落实待遇清单工作专班，由市医保局主要领导任组长，市财政局、市医保局分管领导任副组长，各县（市、区）医保局（分局）主要领导、市财政局社保处负责人、市医保局改革展处负责人为成员，专班办公室设在市医保局改革发展处，市医保局分管领导兼任办公室主任，统筹负责日常工作。

（二）确保落地见效。严格梳理超出待遇清单制度框架和超支付范围的特殊政策，强化三重制度综合保障格局，做好政策调整前后的有效衔接，确保政策平稳过渡，确保不因制度调整影响群众利益。严格对照省待遇清单专项调度和督导问责机制，对执行不坚决、不到位、不彻底的，要进行约谈，督促纠正，限期整改；对规定时限内未完成整改的要追责问责，对违反规定擅自出台超出清单范围新政策的，立即责令改正，做到令行禁止。

（三）加强宣传引导。要加强政策宣传解读，营造良好的改革氛围，并做好风险研判，合理引导群众预期，确保政策平稳过渡。统筹考虑医保改革各相关领域，兼顾做实基本医保市级统筹、实施《省医疗保障条例》、健全门诊共济保障机制等工作，做好风险预案，强化三重制度综合保障格局。要联合公安、网信、信访等部门，密切关注舆情，及时研判风险，做好应急处置和舆论疏导，维护社会和谐稳定。遇有重大问题和情况，及时向市医保局、财政局报告。

附件：1.嘉兴市贯彻落实医疗保障待遇清单制度行动重

点任务目标表

2.浙江省医疗保障待遇清单（2021版）

附件1

嘉兴市贯彻落实医疗保障待遇清单制度行动

重点任务目标表

附件2

浙江省医疗保障待遇清单（2021版）

一、基本制度

（一）基本医疗保险制度

1.职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）：为职工提供基本医疗保障的制度安排。

2.城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）：为未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民提供基本医疗保障的制度安排。

（二）补充医疗保险制度

1.大病保险（包括国家确定的城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补助）：对职工医保和居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

2.公务员医疗补助参照清单管理，具体标准由统筹区医疗保障主管部门会同财政部门另行确定。

3.企业事业单位自行筹资建立的补充医疗保险等暂不纳入清单管理。

（三）医疗救助制度

1.对特困供养人员（简称“特困”）、最低生活保障家庭成员（简称“低保”）、最低生活保障边缘家庭成员（简称“低边”）和县级以上人民政府规定的给予医疗救助的其他特殊困难人员（以上人员统称“救助对象”，含因病纳入低保、低边的支出型困难人员），参加居民医保的个人缴费部分按规定给予资助。

2.对救助对象在医保定点医药机构发生的合规自付费用按规定给予救助。

二、基本政策框架

（一）基本参保政策

1.参保范围。

1.1  职工医保：覆盖所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保。

1.2  居民医保：覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。

2.医疗救助资助参保人员范围。

2.1  全额补贴人员范围：特困人员。

2.2  定额补贴人员范围：除特困人员的其他救助对象。

定额资助标准由各统筹区确定，报省医保局、省财政厅备案后执行。

（二）基本筹资政策

1.筹资渠道。

1.1  职工医保：职工由用人单位和职工按照国家和省规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员由个人按照国家和省规定缴纳基本医疗保险费。

1.2  居民医保：个人缴费和政府补助相结合。

1.3  大病保险：按照大病保险相关规定标准筹集。

1.4  医疗救助：通过各级财政补助、彩票公益金、社会捐助等多渠道。

2.缴费基数。职工医保用人单位缴费基数为职工工资总额，单位职工工资总额标准按照参保职工缴费工资之和确定；个人缴费基数为本人工资收入（参照其上年度月平均工资）。逐步规范缴费基数。

3.筹资基本标准。

3.1  职工医保的单位缴费率：用人单位按照不低于本单位职工工资总额的5.5%（含生育保险）缴纳基本医疗保险费，单位职工工资总额标准按照参保职工缴费工资之和确定。

3.2  职工缴费率：在职职工缴纳基本保费原则上控制在本人上年度月平均工资的2%，本人工资收入（参照其上年度月平均工资）低于上年度省全社会单位就业人员月平均工资（简称省社平工资）60%的，按照60%确定；高于上年度省社平工资300%的，按照300%确定。

3.3  灵活就业人员缴费：灵活就业人员参加职工医保按照国家部署安排逐步放开本地户籍或本地缴费年限限制；缴费基数一般按照上年度省社平工资60%确定，不具备条件的地区可以适当提高缴费基数，缴费率不高于用人单位和职工个人缴费率之和。

3.4  居民医保筹资标准：人均筹资水平不低于统筹区上年度居民人均可支配收入的2.5%，个人缴费不低于人均筹资额的三分之一。

4.缴费年限。

职工医保缴费年限累计达到20年的，退休或者达到法定退休年龄后不再缴费。职工医保参保人达到法定退休年龄或依法办理退休手续时，可申请办理职工医保退休待遇；缴费年限累计未达到规定年限的，可以继续按月延续缴纳或者一次性缴纳不足年限的职工医保费。选择按月延缴的，按月延缴期间按照在职职工医保待遇执行，缴费基数和费率参照灵活就业人员按月延缴标准确定；选择一次性缴足的，缴费标准原则上参照灵活就业人员缴费基数、费率，按不足年限计算确定。

（三）基本待遇支付政策

各设区市在国家和省规定范围内制定住院和门诊起付标准、支付比例和最高支付限额。

1.基本医保住院待遇支付政策。

1.1  起付标准：职工医保的起付标准原则上不高于统筹区职工年平均工资的5%，居民医保的起付标准原则上不高于居民人均可支配收入的5%。对一个疾病过程在统筹区内确需多次转诊住院的，按最高等级医疗机构标准计算一次起付标准。不同级别医疗机构适当拉开差距。

1.2  支付比例：对于起付标准以上、最高支付限额以下的合规费用，基本医保总体支付比例75%左右，职工医保达到80%左右，居民医保平均达到70%左右。合理拉开统筹区内外和不同等级医疗机构支付比例，相邻等级之间的支付比例保持10%左右的差距。

1.3  最高支付限额：职工医保、居民医保住院支付限额叠加大病保险支付限额原则上分别达到统筹区上年度职工年平均工资、居民人均可支配收入的6倍左右。

2.基本医保门诊待遇支付政策。

2.1  普通门诊：各设区市按照国家和省规定建立健全职工医保门诊共济保障机制，同步完善居民医保门诊统筹。规范职工个人账户使用范围，分步执行国务院和省关于在职和退休人员个人账户计入调整办法。合理设置门诊（含慢性病门诊）起付标准和最高支付限额。对于起付标准以上、最高支付限额以下的合规费用，基层医疗机构门诊统筹支付比例不低于50%，相邻等级医疗机构差距达到10%。

2.2  门诊慢性病：按照《关于建立健全城乡居民医保慢性病门诊保障制度的指导意见》（浙医保联发〔2019〕7号）和《转发〈国家医疗保障局  国家卫生健康委关于印发深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案〉》（浙医保联发〔2021〕7号）文件执行。

2.3  门诊特殊病和日间手术：省级统一规范门诊特殊病种，分批发布病种范围，各市不得擅自新增特殊病种。特殊病种和日间手术等，按照住院待遇规定予以保障。

3.大病保险。

3.1  大病保险起付标准原则上不高于统筹地区居民上年度人均可支配收入的50%。大病保险符合规定的基金支付比例达到70%。

3.2  大病保险参保人员在一个结算年度内发生的住院和门诊慢性病、特殊病种等医疗费用中，符合基本医疗保险基金支付范围的个人负担部分，以及符合国家政策规定的浙江省大病保险特殊药品目录、医用耗材范围和医疗服务范围（以下统称“大病保险目录”）的门诊费用，扣除个人承担的大病保险起付标准后，纳入大病保险基金支付范围。

4.医疗救助。

4.1  救助对象在医保定点医疗机构发生的合规费用，扣除基本医保、大病保险、其他补充医疗保险支付的个人负担部分纳入医疗救助范围。

4.2  特困人员、低保对象医疗救助不设起付标准；其他医疗救助对象起付标准不高于统筹区上年度居民人均可支配收入的10%。符合规定的费用救助比例不区分门诊、住院，其中，特困对象为100%，低保对象不低于80%，低边对象不低于70%。门诊和住院共用年度救助限额，年度救助限额不低于10万元，其中门诊年度救助限额由县级以上人民政府根据当地救助对象需求和救助资金筹集情况研究确定，报上级医保、财政部门备案同意后执行。县级以上人民政府规定的给予医疗救助的其他特殊困难人员的待遇所需资金由该级人民政府保障。

5.倾斜政策。

5.1  医疗救助对象大病保险起付线降低50%，大病保险政策范围内医疗费用支付比例低于80%的提高到80%，并取消最高支付限额。

5.2  对规范转诊且在省内就医的，经三重制度保障后符合规定的费用仍然较重的救助对象，可给予倾斜救助，具体标准由县级以上人民政府确定。

三、相关费用的界定

自付费用指患者就医所发生的医疗费用中由个人负担的属于基本医疗保险和大病保险目录范围内自行承担的费用，包括起付线以下、乙类先行自付、共付段按比例个人支付部分、封顶线以上、目录范围内超限价部分、按病种（病组）、床日等支付方式由患者支付部分、按规定结算前由参保人员先行承担的部分、经批准的转外和异地就医按比例需自行承担的费用等。

自费费用指不属于基本医保、大病保险目录范围而全部由患者个人支付的费用，包括目录外的药品、医疗服务项目、医用材料和医疗器械等。

四、基金支付的范围

基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。

五、其他不予支付的范围

1.应当从工伤保险基金中支付的。

2.应当由第三人负担的。

3.应当由公共卫生负担的。

4.在境外就医的。

5.体育健身、养生保健消费、健康体检。

6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。