南湖区、秀洲区人民政府，市级有关部门、直属有关单位：

市人力社保局关于《嘉兴市市本级职工基本医疗保险医疗费用结算管理(总额预付)暂行办法》已经七届市政府第7次常务会议审议通过，现转发给你们，请认真贯彻执行。

嘉兴市人民政府办公室

2013年3月19日

嘉兴市市本级职工基本医疗保险医疗费用

结算管理（总额预付）暂行办法

（市人力社保局　　2012年12月）

根据《嘉兴市人民政府关于印发嘉兴市市级公立医院综合改革试点工作实施意见的通知》（嘉政发〔2012〕97号）精神，为合理利用卫生资源，保障参保人员权益，规范医疗服务行为，切实减轻社会和群众的医疗费用负担，确保基本医疗保障制度长期可持续运行，结合我市实际，制定本暂行办法。

一、本暂行办法适用于市医疗保险经办机构与定点协议管理的医疗机构之间的医疗费用结算，对实施公立医院综合改革的市级医疗机构职工基本医疗保险医疗费用实行总额预算管理，在费用控制的基础上加强医疗服务质量监管，保障参保人员的基本医疗待遇。待条件成熟时，其他定点医疗机构逐步推行。

二、按照“总量控制，提高效率，节约共享，超支分担”的原则，实行基本医疗保险总额预付结算办法，积极引导定点医疗机构建立自我管理、自我约束的良性机制，合理、有效地利用医药卫生资源，做好职工基本医疗保险费用结算工作。

三、本暂行办法所称的医疗费用包括职工基本医疗保险参保人员（除离休人员外）在定点医疗机构发生的以下费用：

（一）普通门急诊医疗费用；

（二）住院医疗费用；

（三）其他医疗费用。

上述费用中涉及规定病种门诊治疗和家庭病床治疗费用仍按项目付费方式结算，待条件成熟时实行单病种管理结算。

四、对在定点医疗机构发生且符合职工基本医疗保险支付范围的医疗费用实行总额预算管理。

（一）每年3月底前，由市社会保障事务局根据上年度各医疗机构的医疗费决算情况和调节系数提出当年的预算总额建议方案，经与相关医疗机构协商，报市基本医疗保险费用结算管理联席会议确定后下达。调节系数考虑上年度医疗费用的变化情况以及本市经济社会发展水平等因素，根据就诊人次增长率、人次人头比、次均费用增长率等系数确定。预算总额具体计算公式如下：

当年预算总额=门诊费用预算总额＋住院费用预算总额

门诊费用预算总额=上一年度门诊费用决算额×调节系数

住院费用预算总额=上一年度住院费用决算额×调节系数

为切实保障重危病人不可预测等实际情况，单次住院费用超过该医疗机构均次住院费3倍以上的医疗费用按实结算。实行医疗费用总额预付的定点医疗机构，其外配处方金额以及在该医疗机构发生应用基本医疗保险证卡结算却自费结算再向市社会保障事务局报销的医疗费用，计入该医疗机构年度预决算额度内。

（二）首次实行医疗费用总额预算的医疗机构，按以下办法确定年度医疗费用预算总额：

1．门诊总额确定。以定点医疗机构上一年度门诊实际发生费用为基准，根据该医疗机构前三年职工医保门诊就诊人次和次均医疗费用平均增长率，结合全市门诊医疗费用增长水平等因素确定。

2．住院总额确定。以定点医疗机构上一年度住院费用总额为基准，根据该医疗机构前三年职工医保住院人次和次均医疗费用平均增长率，结合全市住院医疗费用增长水平等因素确定。

3．在确定预算总额的同时，公布各定点医疗机构人次人头比和均次费用等增长率指标。

五、为保障市属公立医院综合改革试点机构的正常运行，市财政按照确定的年度总额预付金额的20%一次性暂付铺底资金（市属公立医院综合改革试点机构作“其他应付款—暂收总额预付资金”处理）；市属公立医院综合改革试点机构在总额预付实施后的次月起，按月将上月发生的应由医疗保险基金支付的医疗费用向市社会保障事务局进行结算；市社会保障事务局对医疗机构采用每月预拨与年末清算相结合的方式支付医疗费用。每月初，对医疗机构每月申请结算的医疗费用进行抽样或全面审核，不超过月总额预付金额（全年预算总额的十二分之一）的，予以下拨；超过月预算总额的，按月预算总额下拨。

六、每年2月底前，市社会保障事务局根据各医疗机构年度总额预付金额和绩效情况并按以下规定对上年度发生的医疗费用进行清算。其中，门诊绩效情况主要考虑医疗机构门诊就诊人头、就诊人次、次均费用等因素；住院绩效情况主要考虑住院就诊人头、就诊人次、床日数、床日费用等因素。

（一）发生的医疗费用未超过年末清算指标的，先按照基本医疗保险基金支付规定结算，再按以下规定，采用分段累计的方法计算：

1．在总额预付预算指标80%～100%（含）之间的，按差额部分的70%增加决算额，并按年度医疗费用实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；

2．在总额预付预算指标60%～80%（含）之间的，按差额部分的50%增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；

3．低于总额预付预算指标60%（含）的，差额部分不计入决算额并不予支付医疗费用。

（二）发生的医疗费用超过总额预付年度指标的，指标内的医疗费用先按基本医疗保险基金支付规定予以结算，超过总额预付指标部分采用分段累计的方法计算：

1．超过总额预付指标5%（含）以下部分，超过部分按照30%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；

2．超过总额预付指标5%～10%（含）部分，超过部分按照20%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；

3．超过总额预付指标10%以上部分，超过部分按照10%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金实际支付的权重比例给予支付。

七、医疗机构在年度内发生下列情形时，市社会保障事务局可根据医疗机构的实际情况，提出并经联席会议确认后对该医疗机构的总额预付额度进行调整：

（一）医疗机构扩大规模的；

（二）医疗机构发生重组、兼并、破产、歇业的；

（三）医疗机构被暂停服务协议的；

（四）医疗机构被取消定点资格终止服务协议的；

（五）其他需要调整预算额度的事项。

八、因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费，经联席会议确认后实行单独结算。

九、各定点医疗机构在诊疗过程中应坚持“以病人为中心、以质量为核心”的服务准则，严格执行医疗保险规定，规范医疗行为，因病施治，合理检查、合理用药，不得分解住院，不得以任何理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人，不得降低医疗服务质量。如有上述不良行为的，一经发现查实，除按医疗保险有关规定处理外，还将相应扣减决算额度。选用基本医疗保险支付范围外的医疗服务项目、药品和医用材料时，应由参保人员本人、或其监护人、直系亲属签名同意。

十、建立由市人力社保局牵头，市发展改革委、市财政局、市卫生局、市社会保障事务局等部门（单位）组成的基本医疗保险费用结算管理联席会议制度，研究协调医疗费结算管理过程中的重大问题，组织开展医疗机构年度考核。出现重大争议的，报市政府研究确定。市社会保障事务局要加强日常管理，与定点医疗机构签订结算服务协议，明确相关费用结算及管理细则并建立相应预警、通报制度。

十一、本办法规定的门诊人次计算标准：同一参保人员在同一医疗机构内当日（至24时）所有诊疗活动的费用累加，并作一次就诊次数统计。

十二、原市本级职工基本医疗保险结算管理的相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。

十三、市社会保障事务局可根据本办法拟定实施细则，经基本医疗保险费用结算管理联席会议审议通过后实施。

十四、本办法自2013年1月1日起实施。

十五、城乡居民合作医疗保险总额预付事项可参照本暂行办法执行。