各县（市、区）医疗保障局（分局），局机关各处室、直属单位：

《嘉兴市医疗保障社会监督员制度》已经局党组审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

嘉兴市医疗保障局

2022年6月9日

嘉兴市医疗保障社会监督员制度

第一条  为进一步健全我市医保基金“六管共治”体系，深入推动医保“无骗保城市”建设，规范医疗保障社会监督员（以下简称社会监督员）的选任、管理，更好发挥职能，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障社会监督员制度》（浙医保发〔2022〕19号）等文件精神，结合我市实际，制定本制度。

第二条  本制度所称的医疗保障社会监督员，是指由医疗保障部门选任，依照本制度赋予的职责，自愿参与医疗保障义务监督的社会各界人士。

第三条  社会监督员应具备以下条件：

（一）拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规，热心社会公益，具有较强的社会责任心和正义感；

（二）关心支持医疗保障事业发展，愿意无偿参加医疗保障社会监督工作；

（三）坚持原则，实事求是，公正廉洁；

（四）具有履行医疗保障社会监督工作相适应的健康状况、综合素质和能力要求；

（五）无违法犯罪、不良信用记录及党纪政纪处分记录；

（六）医疗保障部门规定的其他条件。

各级党代表、人大代表、政协委员、先进模范人物、新闻媒体工作者、社区工作者、熟悉医药卫生行业政策制度者优先考虑。

第四条  社会监督员的选任，应符合以下程序：

（一）医疗保障部门在新闻媒体、官网、官方公众号等媒介上公开发布选任信息；

（二）符合条件的人员按规定自愿填报相关信息并报名；

（三）医疗保障部门根据选任条件，结合工作需要及报名人员的学历、专业、工作经历、年龄结构和健康状况等情况选任一定数量的社会监督员；

（四）医疗保障部门在新闻媒体、官网、官方公众号等媒介上向社会公布选任社会监督员名单。

第五条  社会监督员选任期限为两年，选任期满后根据工作需要，并征得本人同意,可以续任。

第六条  社会监督员的工作职责，主要包括以下方面：

（一）宣传医疗保障相关法律法规、政策文件，参与医疗保障制度运行情况的调查研究；

（二）广泛听取、了解、收集和反映社会各界对医疗保障工作的相关意见建议；

（三）对医疗保障部门及其工作人员在医疗保障基金管理过程中依法行政、工作作风、廉洁自律等情况进行监督；

（四）对定点医药机构及其工作人员提供医疗保障服务、使用医疗保障基金，以及参保人员享受医疗保障待遇等进行社会监督；

（五）积极配合医疗保障部门开展明查暗访；

（六）积极参与医疗保障部门组织的其他社会监督。

第七条  社会监督员重点监督的内容：

（一）定点医药机构及其工作人员相关行为，具体包括：

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；

3.虚构医药服务项目的；

4.分解住院、挂床住院的；

5.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的；

6.重复收费、超标准收费、分解项目收费的；

7.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的；

8.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；

9.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的；

10.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作的；

11.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料的；

12.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据的；

13.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息的；

14.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息的；

15.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的；

16.在医疗保障等行政部门监督检查时提供虚假情况的；

17.造成医疗保障基金损失的其他违法违规行为。

（二）参保人员相关行为，具体包括：

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的；

2.重复享受医疗保障待遇的；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；

4.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；

5.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的;

6.造成医疗保障基金损失的其他违法违规行为。

（三）医疗保障行政部门、经办机构、受委托承担医疗保障经办工作的第三方机构及其工作人员相关行为，具体包括：

1.收受贿赂或者取得其他非法收入的；

2.侵占、挪用医疗保障基金的；

3.监督检查和协议管理过程中存在不正之风或违法乱纪行为的；

4.泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的；

5.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；

6.其他违反医疗保障制度规定的行为。

第八条  社会监督员应当遵守的相应工作纪律，具体包括：

（一）社会监督活动应当在国家法律法规规定的范围内进行，不得以社会监督员身份从事与义务监督无关的活动；

（二）客观公正开展义务监督活动，不得利用社会监督员的身份和义务监督活动谋取私利；

（三）保守工作秘密，不得泄露义务监督活动中涉及的国家秘密、商业秘密及个人隐私，不得泄露参与监督活动所获知的过程性信息和未经确定的政策、案件信息；

（四）社会监督员在监督过程中应坚持回避制度，在与被监督对象之间有利害关系，可能影响监督公正实施时，应当回避；

（五）社会监督员在开展义务监督活动中不得接受任何可能对监督工作的客观公正产生影响的财物；

（六）其他应当遵守的公序良俗和纪律规定。

第九条  社会监督员的日常管理由医保经办机构负责。医保经办机构应指定具体部门负责与社会监督员的日常联系，指定专人负责建立台账，收集、记录社会监督员提出的意见和建议，组织社会监督员开展义务监督工作。

市局社会监督员选任由办公室牵头负责，市医保中心指定科室负责日常管理。

第十条  医疗保障部门应定期召开社会监督员座谈会，听取社会监督员的意见和建议，通报医保基金使用相关情况，总结工作，交流经验。根据工作需要，不定期开展对社会监督员的医疗保障法律法规、政策制度等培训。

第十一条  社会监督员受邀参加检查、考核和暗访活动所产生的交通费用等相关费用，医保经办机构可按规定予以一定的补贴。

第十二条  社会监督员在监督过程中发现违法违规线索并进行举报，经查证属实的，可按照有关规定给予奖励。

第十三条  社会监督员有下列情形之一的，终止任用，涉嫌违法的，移交相关部门处理。

（一）违反本制度第八条规定的；

（二）受刑事处罚、行政处罚、党纪政纪处分的；

（三）出现严重不良信用记录的；

（四）申请报名时个人信息与事实不符的；

（五）因健康等原因无法胜任社会监督员工作的；

（六）本人申请要求终止任用的；

（七）其他需要终止任用的情形。

第十四条  本制度自印发之日起实施。